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¡Bienvenidos! Comience el trayecto para dejar de fumar seleccionando los programas en los que le gustaría inscribirse.

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* Requerido

Quit Partner necesita reunir algunos datos personales para proporcionarle servicios gratis para dejar la nicotina. Usaremos su información para evaluar lo bien que funcionan nuestros programas y con fines de investigación. La información que reunamos sobre usted es privada según las leyes de Minnesota. Su información privada solo se compartirá con MDH, sus proveedores, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y otras personas o entidades que la ley autorice. Si su información se comparte con otros socios externos para evaluar el programa y con fines de investigación, su nombre y otra información que podría identificarlo/a se eliminará primero.
Le haremos algunas preguntas obligatorias y opcionales. No tiene que contestar ninguna de estas preguntas, pero si no contesta las preguntas obligatorias, no podrá recibir servicios de Quit Partner. Quizás pueda recibir servicios en otro lugar.

¿En qué programa(s) le gustaría participar? Por favor elija al menos una de las siguientes opciones debajo, y marque al que corresponda:
Las personas que se inscriben para recibir asesoramiento junto con medicamentos, tienen dos veces de probabilidades de dejar el tabaco con éxito.

Teléfono- Asesoramiento gratuito por teléfono para crear un plan al igual en obtener medicamentos adicionales para dejar el tabaco. Inscríbase en nuestro programa estándar u obtenga más información sobre nuestros programas especializados para Indígenas Estadounidenses, personas con problemas de salud mental y mujeres embarazadas/posparto.

Vía Internet - Regístrese para obtener un conjunto o ‘kit’ de inicio con medicamentos para dejar el tabaco (dos semanas), platicar con un asesor utilizando la función de ‘chat’ en vivo, o diseñar su propio plan. Para obtener y utilizar el programa completo, seleccione la opción de teléfono.

Productos de reemplazo de nicotina - Marque en la cajita para obtener un conjunto o ‘kit’ de inicio de dos semanas de productos de reemplazo de nicotina (parches, goma de mascar, pastillas) como parte del programa vía internet para ayudarlo(a) a dejar el tabaco.

Correo electrónico - Regístrese para recibir mensajes motivacionales por correo electrónico, actualizaciones de medicamentos, recordatorios de citas, y más.

Texto: Reciba mensajes de texto motivacionales, informativos, de asesoramiento y de algún otro tipo.

¿Cual es su idioma preferido?

Inglés Español Otro

Otro idioma

¿Cuál de las opciones debajo, describe mejor su género? Why?

Masculino Femenino Transgénero Mujer Transgenero/ Trans Femenina Hombre Transgenero/ Trans Masculino Genero Queer/Genero no conforme Otro

Quit Partner ofrece un programa de asesoramiento telefónico solo para mujeres embarazadas y en posparto. Si usted está embarazada y desea obtener más información sobre este programa, o si quere inscribirse, llame al 1-800-QUIT-NOW.

Por favor, introduzca su primer nombre.

Por favor, introduzca su apellido.

¿Cuál es su número de teléfono preferido?

¿Qué tipo de línea telefónica es su número preferido?

Seleccione aquí para recibir mensajes motivacionales, informativos, de asesoramiento, y otros mensajes de apoyo. La frecuencia de los mensajes varía. Condiciones de Servicio de Mensajes Cortos/Política de Privacidad https://helpline.quitlogix.org/en-US/Legal/Privacy. Es posible que se apliquen tarifas por el uso de su línea.

Por favor, ingrese su código postal.

Por favor, indique su fecha de nacimiento.

Por favor, ingrese su dirección de correo electrónico.

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Incluya un mínimo de 8 caracteres, con al menos 1 de cada uno de los siguientes: caracteres en mayúsculas y minúsculas, dígitos y caracteres no alfabéticos (por ejemplo, @, $, !, %, *, #, ?, ., &)

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Leí y acepto la Términos / Política de privacidad

Cuéntenos sobre usted

Las siguientes preguntas nos ayudan a comprender y encontrar las herramientas adecuadas para ayudar a dejar de fumar.

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* Requerido

¿Qué producto(s) de tabaco está usando actualmente?

Cigarros

Tabaco sin humo, tabaco de mascar, rapé o 'dip'

Puros, cigarritos o puritos

Pipa

Ninguno(a)

¿Ha usado un cigarrillo electrónico u otro producto de "vapeo" electrónico en los últimos 30 días? Why?

Sí No

¿Fuma cigarros todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

¿Qué tan pronto después de despertar, fuma su primer cigarro?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

Los cigarros que usted consume normalmente, son mentolados?

Sí, normalmente fuma cigarrillos mentolados No, normalmente fuma otro tipo de cigarrillos No sabe Se niega a contestar

¿Usted masca tabaco, usa rapé o 'dip' todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

¿Cuántos saquitos o latas de tabaco usted consume a la semana, en las semanas que consume tabaco?

¿Qué tan pronto después de despertar, usted masca, usa rapé o ‘dip’?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

¿Fuma puros todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

¿Cuántos puros, cigarrillos o puritos usted fuma a la semana, en las semanas que consume tabaco?

¿Qué tan pronto después de despertar, usted fuma su primer puro, cigarrillo, o purito?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

¿Fuma pipa todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

¿Cuántas pipas usted fuma a la semana, en las semanas que consume tabaco?

¿Qué tan pronto después de despertar, fuma su primera pipa?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

En los últimos 30 días, ¿cuántos días usó un cigarrillo electrónico o un producto de "vapeo"?

¿Tiene la intención de dejar por completo el consumo de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo electrónico en los próximos 30 días?

Sí No

Los comentarios de los participantes nos ayudan a mejorar nuestros servicios. Proporcionar comentarios es de manera voluntaria y no afecta su participación en el programa. Usted puede elejir lo que quiera compartir y cuando quiera compartirlo. Despues de finalizar el programa, ¿podemos comunicarnos con usted acerca de su experiencia?

Sí No

Condiciones médicas

Hacemos las preguntas sobre su condición médica para determinar si hay alguna contraindicación potencial a cualquier medicamento para ayudar a dejar el tabaco.

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* Requerido

Términos y condiciones: No proporcionamos cuidados médicos. Si tiene alguna pregunta o problema, por favor hable con su doctor sobre su plan para dejar el tabaco y utilizar terapia para reemplazar la nicotina o algún otro medicamento para dejar de fumar.

¿Leyó los términos y condiciones? Sí

¿Ha tenido alguna de estas condiciones en el pasado? Marque todas las que apliquen.

Asma

Enfisema, bronquitos crónica o EPOC

Historial de ataques epilépticos

Diabetes

Cáncer

Enfermedad cardiovascular, ritmo cardíaco irregular o angina de pecho

Ataque cardíaco en los últimos 12 meses

Derrame cerebral en los últimos 12 meses

Presión arterial alta

High blood pressure is controlled with medication

Condiciones de la piel (eczema, psoriasis, etc.) o alergias a productos adhesivos

Utiliza dentadura postiza o tiene encías sensibles

actualmente embarazada

Yes

¿Fecha de vencimiento?

Actualmente amamantando

Yes

¿Le ha dicho un proveedor de atención médica que no use la Terapia de reemplazo de nicotina, como el parche, el chicle de nicotina o la pastilla?

Cuéntenos más sobre usted

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* Requerido

¿Cómo se enteró acerca de este programa para dejar el Tabaco - 'Quit Partner'?

¿Cuál de los siguientes grupos diría usted que lo/la describe mejor?

Indio nacido en los Estados Unidos, o nativo de Alaska

Asiático

Negro o Afroamericano

Hispano o Latino/Latina

Nativo de Hawaii o de las Islas del Pacífico

Blanco

¿Usted se considera homosexual, lesbiana, bisexual y/o ‘queer’? Why?

Sí No

Bisexual

Homosexual o lesbiana

'Queer'

¿Cuál es el nivel más alto de educación que ha completado?

Menos del 9º grado Del 9º al 11º grado, sin título Educación General Básica (GED) Preparatoria (High School) Algún curso de educación superior o universidad (incluye escuela técnica o vocacional) Título o licenciatura universitaria (incluye título asociado en artes (AA), licenciatura en Humanidades (BA), maestría y doctorado)

¡Gracias!

Felicidades por haberse inscrito a Quitline y comprometido a construir una vida más sana para usted y sus seres queridos. Al inscribirse al programa, está dando el primer paso hacia una vida sin tabaco. Dentro de un día, recibirá un mensaje por correo electrónico con los detalles de su inscripción.