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Condiciones médicas

Hacemos las preguntas sobre su condición médica para determinar si hay alguna contraindicación potencial a cualquier medicamento para ayudar a dejar el tabaco.

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Para que se inscriba al programa, necesitamos obtener algunos datos. Las siguientes páginas incluirán algunas preguntas sobre usted y su consumo de tabaco en el pasado. Cuando haya contestado las preguntas, ¡iniciaremos juntos este camino!

* Requerido

Quit Partner necesita reunir algunos datos personales para proporcionarle servicios gratis para dejar la nicotina. Usaremos su información para evaluar lo bien que funcionan nuestros programas y con fines de investigación. La información que reunamos sobre usted es privada según las leyes de Minnesota. Su información privada solo se compartirá con MDH, sus proveedores, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y otras personas o entidades que la ley autorice. Si su información se comparte con otros socios externos para evaluar el programa y con fines de investigación, su nombre y otra información que podría identificarlo/a se eliminará primero.
Le haremos algunas preguntas obligatorias y opcionales. No tiene que contestar ninguna de estas preguntas, pero si no contesta las preguntas obligatorias, no podrá recibir servicios de Quit Partner. Quizás pueda recibir servicios en otro lugar.

¿En qué programa(s) le gustaría participar? Por favor elija al menos una de las siguientes opciones debajo, y marque al que corresponda:
Las personas que se inscriben para recibir asesoramiento junto con medicamentos, tienen dos veces de probabilidades de dejar el tabaco con éxito.

Teléfono- Asesoramiento gratuito por teléfono para crear un plan al igual en obtener medicamentos adicionales para dejar el tabaco. Inscríbase en nuestro programa estándar u obtenga más información sobre nuestros programas especializados para Indígenas Estadounidenses, personas con problemas de salud mental y mujeres embarazadas/posparto.

Vía Internet - Regístrese para obtener un conjunto o ‘kit’ de inicio con medicamentos para dejar el tabaco (dos semanas), platicar con un asesor utilizando la función de ‘chat’ en vivo, o diseñar su propio plan. Para obtener y utilizar el programa completo, seleccione la opción de teléfono.

Productos de reemplazo de nicotina - Marque en la cajita para obtener un conjunto o ‘kit’ de inicio de dos semanas de productos de reemplazo de nicotina (parches, goma de mascar, pastillas) como parte del programa vía internet para ayudarlo(a) a dejar el tabaco.

Texto - Regístrese para recibir mensajes de texto motivacionales, actualizaciones de medicamentos, recordatorios de citas, y más.

Correo electrónico - Regístrese para recibir mensajes motivacionales por correo electrónico, actualizaciones de medicamentos, recordatorios de citas, y más.

¿Cual es su idioma preferido?
Inglés
Español
Otro

Quit Partner ofrece un programa de asesoramiento telefónico solo para mujeres embarazadas y en posparto. Si usted está embarazada y desea obtener más información sobre este programa, o si quere inscribirse, llame al 1-800-QUIT-NOW.

Por favor, introduzca su primer nombre.

Por favor, introduzca su apellido.

¿Cuál es su número de teléfono preferido?

Por favor, ingrese su código postal.

Por favor, indique su fecha de nacimiento.

Por favor, ingrese su dirección de correo electrónico.

Criterios de contraseña:
Incluya un mínimo de 8 caracteres, con al menos 1 de cada uno de los siguientes: caracteres en mayúsculas y minúsculas, dígitos y caracteres no alfabéticos (por ejemplo, !, $, #, %)

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¿Qué producto(s) de tabaco está usando actualmente?

Cigarros

Tabaco sin humo, tabaco de mascar, rapé o 'dip'

Puros, cigarritos o puritos

Pipa

Ninguno(a)

¿Ha usado un cigarrillo electrónico u otro producto de "vapeo" electrónico en los últimos 30 días?
Sí
No

Debido al virus COVID-19, su motivación para dejar los cigarros ¿aumentó, disminuyó o se mantuvo igual?
Incremento
Disminuyó
Permaneció igual
No sabe
Prefiero no responder

Debido al virus COVID-19, la cantidad de tabaco que fuma, ¿incrementó, disminuyó o se mantuvo igual?
Incremento
Disminuyó
Permaneció igual
No sabe
Prefiero no responder

¿Fuma cigarros todos los días o algunos días?
Todos los días
Algunos días

¿Qué tan pronto después de despertar, fuma su primer cigarro?
En menos de 5 minutos
6 a 30 minutos después
31 a 60 minutos después
Más de 60 minutos después

Los cigarros que usted consume normalmente, son mentolados?
Sí, normalmente fuma cigarrillos mentolados
No, normalmente fuma otro tipo de cigarrillos
No sabe
Se niega a contestar

¿Usted masca tabaco, usa rapé o 'dip' todos los días o algunos días?
Todos los días
Algunos días

¿Cuántos saquitos o latas de tabaco usted consume a la semana, en las semanas que consume tabaco?

¿Qué tan pronto después de despertar, usted masca, usa rapé o ‘dip’?
En menos de 5 minutos
6 a 30 minutos después
31 a 60 minutos después
Más de 60 minutos después

¿Fuma puros todos los días o algunos días?
Todos los días
Algunos días

¿Cuántos puros, cigarrillos o puritos usted fuma a la semana, en las semanas que consume tabaco?

¿Qué tan pronto después de despertar, usted fuma su primer puro, cigarrillo, o purito?
En menos de 5 minutos
6 a 30 minutos después
31 a 60 minutos después
Más de 60 minutos después

¿Fuma pipa todos los días o algunos días?
Todos los días
Algunos días

¿Cuántas pipas usted fuma a la semana, en las semanas que consume tabaco?

¿Qué tan pronto después de despertar, fuma su primera pipa?
En menos de 5 minutos
6 a 30 minutos después
31 a 60 minutos después
Más de 60 minutos después

Debido al virus COVID-19, su motivación para dejar los cigarros electrónicos u otro producto de "vapeo" electrónico ¿aumentó, disminuyó o se mantuvo igual?
Incremento
Disminuyó
Permaneció igual
No sabe
Prefiero no responder

Debido al virus COVID-19, el número de cigarros electrónicos u otro producto de "vapeo" electrónico, ¿incrementó, disminuyó o se mantuvo igual?
Incremento
Disminuyó
Permaneció igual
No sabe
Prefiero no responder

En los últimos 30 días, ¿cuántos días usó un cigarrillo electrónico o un producto de "vapeo"?

¿Tiene la intención de dejar por completo el consumo de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo electrónico en los próximos 30 días?
Sí
No

Los comentarios de los participantes nos ayudan a mejorar nuestros servicios. Proporcionar comentarios es de manera voluntaria y no afecta su participación en el programa. Usted puede elejir lo que quiera compartir y cuando quiera compartirlo. Despues de finalizar el programa, ¿podemos comunicarnos con usted acerca de su experiencia?
Sí
No

Términos y condiciones: No proporcionamos cuidados médicos. Si tiene alguna pregunta o problema, por favor hable con su doctor sobre su plan para dejar el tabaco y utilizar terapia para reemplazar la nicotina o algún otro medicamento para dejar de fumar.
¿Leyó los términos y condiciones? Sí

¿Ha tenido alguna de estas condiciones en el pasado? Marque todas las que apliquen.

Nada

Asma

Enfisema, bronquitos crónica o EPOC

Historial de ataques epilépticos

Diabetes

Cáncer

Enfermedad cardiovascular, ritmo cardíaco irregular o angina de pecho

Ataque cardíaco en los últimos 12 meses

Derrame cerebral en los últimos 12 meses

Presión arterial alta

Presión arterial alta controlada con medicamentos

Condiciones de la piel (eczema, psoriasis, etc.) o alergias a productos adhesivos

Utiliza dentadura postiza o tiene encías sensibles

Embarazada actualmente Sí No

¿Fecha estimada en la que dará a luz?

Amamantando actualmente Sí No

¿Le ha dicho un proveedor de atención médica que no use la Terapia de reemplazo de nicotina, como el parche, el chicle de nicotina o la pastilla?

¿Cuál de los siguientes grupos diría usted que lo/la describe mejor?

Indio nacido en los Estados Unidos, o nativo de Alaska

Asiático

Negro o Afroamericano

Hispano o Latino/Latina

Nativo de Hawaii o de las Islas del Pacífico

Blanco

¿Usted se considera homosexual, lesbiana, bisexual y/o ‘queer’?
Sí
No

Bisexual

Homosexual o lesbiana

'Queer'

¿Cuál es el nivel más alto de educación que ha completado?
Menos del 9º grado
Del 9º al 11º grado, sin título
Educación General Básica (GED)
Preparatoria (High School)
Algún curso de educación superior o universidad (incluye escuela técnica o vocacional)
Título o licenciatura universitaria (incluye título asociado en artes (AA), licenciatura en Humanidades (BA), maestría y doctorado)

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